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Florida: La violencia doméstica

Nancy Evans, BS

ALCANCE DE LA VIOLENCIA DOMÉSTICA

La violencia doméstica es el uso de maltrato físico, verbal o psicológico o de abuso sexual o económico (por ej., retener dinero, mentir sobre los bienes) para dominar o controlar a una persona o impedirle tomar una decisión por su propia voluntad. Las tres cuartas partes de las víctimas de la violencia doméstica son mujeres. La violencia doméstica es uno de los principales problemas de salud pública en Estados Unidos y el resto del mundo; de hecho, su prevalencia es incluso mayor que la de las violaciones o agresiones por parte de extraños o conocidos.

En un estudio internacional de referencia sobre 24,000 mujeres en diez países se encontró que 1 de cada 6 mujeres ha sido víctima de violencia doméstica; a pesar de ello, el problema permanece en general oculto. Las mujeres que son objeto de violencia doméstica tienen un riesgo superior al doble de enfermarse y sufrir problemas de salud física y mental que las mujeres que no han sido maltratadas (OMS, 2005). Según Lee Jong-Wook, director general de la Organización Mundial de la Salud (OMS), "Este estudio demuestra que las mujeres corren un mayor riesgo de sufrir violencia en el hogar que en la calle."

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) informan que la violencia doméstica afecta a más de 32 millones de estadounidenses al año, produciendo más de 2 millones de lesiones y cerca de 1,300 muertes (CDC, 2005). La violencia doméstica afecta a personas de cualquier edad, grupo cultural, étnico y religioso, y clase social. Las violaciones, el incesto y la violencia durante el noviazgo se consideran tipos de violencia doméstica.

Un informe de 2005 publicado por el Departamento de Justicia de Estados Unidos señala que el índice de violencia doméstica disminuyó en un 50 % entre 1993 y 2002. Al mismo tiempo, la Línea Directa Nacional sobre la Violencia Doméstica (National Domestic Violence Hotline o NDVH) informó que la demanda de servicios de atención por violencia familiar aumentó en un 15 % entre el 31 de mayo de 2004 y el 31 de mayo de 2005. La NDVH observó un aumento del 134 % en la cantidad de llamadas atendidas desde su creación en 1996 (NDVH, 2005). Es imposible saber la incidencia y prevalencia reales de la violencia doméstica porque muchos de estos delitos no son denunciados a nadie. Los sentimientos de vergüenza, temor y desesperanza de las víctimas les impiden buscar protección y apoyo.

Al citar informes estadísticos, tenemos que proceder con mucho cuidado para evitar crear la percepción de que alguien conoce de manera fidedigna el índice de violencia doméstica en los Estados Unidos. La realidad es que la violencia doméstica es desenfrenada y variada, y sigue siendo un tema del que nadie quiere hablar. Sheryl Cates, Directora Ejecutiva Línea Directa Nacional sobre la Violencia Doméstica

Las víctimas de la violencia doméstica suelen ser las mujeres y los niños. Los autores de actos de violencia doméstica suelen ser hombres, aunque no siempre. Según el Departamento de Justicia de Estados Unidos (2005), el 73 % de las víctimas de violencia doméstica son mujeres y el 76 % de los perpetradores, hombres. Los niños que presencian episodios de violencia doméstica pueden convertirse en víctimas ellos mismos. En un estudio se demostró que los hijos de mujeres maltratadas tenían una probabilidad 57 veces mayor que los de madres no maltratadas de haber sufrido lesiones físicas a causa de la violencia entre sus padres (Parkinson y col., 2001).

Dado que la expresión violencia doméstica tiende a pasar por alto las víctimas de sexo masculino y la violencia entre parejas del mismo sexo, el CDC prefiere recurrir al término más específico violencia del compañero íntimo (VCI).

Saltzman y sus colaboradores (2002) identificaron cuatro tipos de VCI: (1) violencia física, (2) violencia sexual, (3) amenazas de violencia física o sexual y (4) violencia física/psicológica. Estos investigadores definen la violencia física como "el uso intencional de fuerza física con el potencial de causar la muerte, incapacidades, lesiones o daños. La violencia física incluye las siguientes acciones, entre otras: arañar, empujar, dar empujones fuertes, lanzar, agarrar, morder, estrangular, sacudir, abofetear o pegar con palmadas, dar puñetazos, quemar, usar un arma y usar dispositivos de sujeción o el propio cuerpo, tamaño o fuerza contra otra persona."

La violencia sexual tiene tres categorías: "(1) el uso de fuerza física para obligar a una persona a participar en un acto sexual en contra de su voluntad, aunque dicho acto no se consume; (2) el intento o la realización de un acto sexual con una persona que no sea capaz de comprender la naturaleza o condición del acto, de negarse a participar o de comunicar que no está dispuesta a participar en dicho acto a causa de enfermedad, incapacidad o la influencia del alcohol u otras drogas, o debido a intimidación o presión; y (3) el contacto sexual agresivo."

Las amenazas de violencia física o sexual incluyen el uso de "palabras, gestos o armas para comunicar la intención de causar la muerte, incapacidades, lesiones o daños físicos".

La violencia psicológica/emocional "implica traumas a la víctima causados por actos, amenazas de actos o tácticas de coerción". El maltrato psicológico/emocional puede incluir, entre otros actos, humillar a la víctima, controlar lo que puede y no puede hacer, retener información, avergonzar a la víctima adrede, aislar a la víctima de sus familiares y amigos, y negarle el acceso al dinero y otros recursos básicos.

El acoso es considerado en varios estados (incluso en Florida) como un tipo de VCI. Generalmente, el acoso se refiere a conductas reiteradas, como por ejemplo, perseguir a una persona, que inducen un alto grado de temor en la víctima (Tjaden y Thoennes, 2000).

La violencia del compañero íntimo es uno de los delitos más comunes y menos denunciados. Según la Encuesta Nacional sobre Violencia contra las Mujeres (National Violence Against Women Survey) del Instituto Nacional de Justicia (National Institute of Justice, 2000):

• Cerca de 1.5 millones de mujeres y más de 800,000 hombres son víctimas de violaciones y/o agresiones físicas por parte de un compañero íntimo todos los años.
• Cerca del 25 % de las mujeres y el 8 % de los hombres denunciaron ser víctimas de violación y/o agresión física por parte de su cónyuge, su ex-cónyuge, su pareja de hecho o un novio o novia en algún momento de su vida.
• El 39 % de las víctimas femeninas de violencia denunció haber sufrido lesiones. Se calcula que unas 500,000 víctimas femeninas acuden a servicios médicos como consecuencia de lesiones relacionadas con la violencia. El 62 % de estas mujeres fueron atendidas en salas de emergencia.

El riesgo de ser víctima de VCI es máximo entre mujeres y hombres indios americanos y nativos de Alaska, mujeres de raza negra, mujeres hispanas, mujeres jóvenes y personas que se encuentran por debajo de la línea de pobreza (Tjaden y Thoennes, 2000). Otros factores de riesgo son el consumo de alcohol y drogas, el comportamiento sexual de alto riesgo, haber presenciado o sufrido violencia durante la infancia, un bajo nivel de educación y el desempleo. Las mujeres cuyo compañero las insulta verbalmente, es celoso o posesivo corren un alto riesgo de VCI, al igual que las que tienen un nivel de educación superior al de su pareja. Las parejas con desigualdades de ingresos, educación o estado laboral también corren un riesgo de VCI mayor que el normal (Crandall y col., 2004).

El Congreso promulgó la Ley sobre Violencia Contra las Mujeres (Violence Against Women Act o VAWA) en 1994 para ampliar los esfuerzos de concienciación sobre la violencia doméstica así como el número de refugios y otros recursos para mujeres maltratadas. En diciembre de 2005, el Congreso renovó la autorización de los programas VAWA como parte de la Ley sobre Víctimas de Tráfico y Prevención de Violencia de 2000 (Victims of Trafficking and Violence Prevention Act of 2000; NOW, 2005). Puede encontrarse información adicional sobre los programas federales subvencionados por la ley VAWA en el sitio Web del Departamento de Salud y Servicios Humanos: http://www.hhs.gov.

Las lesiones sufridas durante episodios de violencia son sólo una parte del daño producido a la salud de las víctimas. El maltrato físico y psicológico está asociado a otros efectos adversos, tales como dolor de espalda o de pelvis, trastornos ginecológicos o gastrointestinales, embarazos con complicaciones, enfermedades de transmisión sexual (ETS), dolores de cabeza, trastornos del sistema nervioso central y afecciones cardíacas o circulatorias (Coker y col., 2002; Campbell y col., 2002; Heise y García-Moreno, 2002; Plichta, 2004; Tjaden y Thoennes, 2000).

El maltrato también está vinculado a problemas de salud mental, tales como depresión, ansiedad, comportamiento antisocial, baja autoestima, incapacidad para confiar en los hombres, temor a la intimidad y trastorno por estrés postraumático (Heise y García-Moreno, 2002; Roberts, Klein y Fisher, 2003). Las mujeres que han experimentado VCI también corren un mayor riesgo de abuso de sustancias y suicidio (SOGC, 2005).

En promedio, más de tres mujeres son asesinadas por sus compañeros íntimos diariamente en Estados Unidos. Según un informe abreviado sobre delincuencia emitido por la Oficina de Estadísticas de Justicia (Bureau of Justice Statistics Crime Data Brief, 2003), 1,247 mujeres fueron asesinadas por su compañero íntimo en 2000. Ese mismo año, 440 hombres fueron asesinados por su pareja.

Las investigaciones indican que entre el 10 y el 20 % de los niños estadounidenses presencian VCI en sus familias anualmente, lo que podría sumar un total de hasta 10 millones de niños (Carlson, 2000). Estos niños comunican muchos temores sobre sus madres, que incluyen el temor a que tanto ellas como ellos mismos sufran lesiones graves así como el miedo a ser abandonados. Vivir en presencia de rabia intensa y comportamientos imprevisibles crea un estado de ansiedad crónico y corrosivo. Los niños que son víctimas de violencia, en particular los del sexo masculino, suelen maltratar a sus parejas en la edad adulta.

La violencia doméstica, el maltrato de menores y la violencia en los jóvenes están vinculados de manera inextricable, y nuestro país necesita urgentemente estrategias y programas que prevengan y aborden todos estos problemas. Fondo de Prevención de la Violencia Familiar, 2005

Las mujeres de edades comprendidas entre 16 y 24 años tienen el más alto índice per cápita de VCI (Reinnison y Welchans, 2003). El 25 % de las estudiantes de secundaria en Massachusetts reportó maltrato físico o abuso sexual por parte de su pareja (Silverman y col., 2001). En el informe nacional de Vigilancia del Comportamiento Arriesgado de Jóvenes (Youth Risk Behavior Surveillance) de 2003, casi el 9 % de los estudiantes de 9° a 12° grado reportó que había sido golpeado, abofeteado o lesionado físicamente a propósito por un novio o novia durante los 12 meses anteriores a la encuesta. La violencia durante el noviazgo fue más prevaleciente entre estudiantes de raza negra que entre estudiantes de raza blanca o hispana. Casi el 12 % de las estudiantes reportó haber sido obligada físicamente a tener relaciones sexuales en contra de su voluntad (Grunbaum y col., 2004).

Muchos estadounidenses de mayor edad también son víctimas de violencia doméstica. Los informes a agencias de Servicios de Protección a Adultos (Adult Protective Services, APS) de maltrato doméstico de ancianos aumentó un 150 % entre 1986 y 1996 (Administración sobre el Envejecimiento [Administration on Aging], 2001), aunque la población de personas mayores aumentó en sólo un 10 %. Se calcula que un 80 % de los ancianos maltratados son de sexo femenino, y los mayores de 80 años de edad son las víctimas más frecuentes del maltrato. En un estudio nacional sobre incidencia efectuado en el año 2000 se encontró que:

• Más de 470,000 personas mayores de 60 años sufrieron maltrato, negligencia o autoabandono en un período de un año.
• El 90 % de los casos de maltrato y negligencia con perpetrador conocido se imputaron a un familiar o cónyuge. (Centro Nacional sobre el Maltrato de Ancianos [National Center on Elder Abuse], 2002).

Entre 1 y 2 millones de estadounidenses mayores de 65 años de edad han sido objeto de lesiones, explotación u otros tipos de maltrato por parte de alguien de quien dependían para su cuidado o protección (Bonnie y Wallace, 2003).

LA VIOLENCIA DOMÉSTICA EN FLORIDA

Según el Departamento de Cumplimiento de las Leyes (Department of Law Enforcement) de Florida (2005), el constante aumento en los casos de violencia doméstica finalizó en 1998 y sigue disminuyendo. Entre 1992 y 2004, el índice de casos de violencia doméstica (por cada 100,000 personas) disminuyó en un 26.2 %.

Si bien esta tendencia decreciente es alentadora, el número de casos de violencia doméstica superó los 119,000 en 2004. En el año fiscal 2003–2004, los centros de violencia doméstica de Florida atendieron más de 132,000 llamadas de crisis, ofrecieron servicios de asesoría a cerca de 200,000 personas y proporcionaron refugios de emergencia a más de 14,000 personas, en su mayoría mujeres y niños (Coalición de Florida Contra la Violencia Doméstica [Florida Coalition Against Domestic Violence], 2005).

Más del 90 % de los habitantes de Florida opinan que la violencia doméstica está ampliamente difundida y presente en más del 40 % de los hogares. Más de la mitad de la población encuestada informó conocer a una víctima de violencia doméstica, y la amplia mayoría (el 92 %), indica que debería exigirse un tratamiento para las personas que han maltratado físicamente a alguien. La mayoría de los floridianos (el 85.3 %) opina que el encarcelamiento es el castigo apropiado para los incidentes de violencia doméstica causantes de lesiones corporales graves (Departamento Correccional [Department of Corrections] de Florida, 1999).

Una abrumadora mayoría de los contribuyentes de Florida opina que el estado debe invertir más recursos en la prevención y el tratamiento de la violencia doméstica y en hacer cumplir las leyes relacionadas con el problema. Más de 7 cada 10 personas indican que aceptarían un aumento en los impuestos para subvencionar más servicios de asesoría y refugios para mujeres maltratadas (Departamento Correccional de Florida, 1999).

Florida es uno de 10 estados participantes en las iniciativas de atención médica del Fondo de Prevención de la Violencia Familiar (Family Violence Prevention Fund) desde 1995. Estas iniciativas han producido importantes cambios en las políticas concernientes a la denuncia de violencia doméstica, reformas de capacitación, educación pública y prestación de servicios en comunidades variadas y poco atendidas. Actualmente, Florida requiere:

• Que los profesionales de salud tomen un curso didáctico de una hora sobre violencia doméstica como parte de la reacreditación o recertificación bianual para médicos, enfermeras, dentistas, proveedores de servicios de salud mental, higienistas dentales, trabajadores sociales clínicos acreditados y otros proveedores de atención médica. Los proveedores pueden sustituir el requisito de capacitación sobre violencia doméstica por "cuidados paliativos al final de la vida".
• Que los proveedores de atención médica y las autoridades encargadas del cumplimiento de las leyes denuncien cualquier herida o lesión posiblemente mortal o causada por balas.
• Que los jueces informen a las víctimas de sus derechos, incluido el derecho de comparecer, ser notificadas, procurar obtener indemnización y hacer una declaración de la víctima.
• Que los secretarios de tribunales proporcionen a las víctimas información sobre cómo recibir indemnización apelando a sus derechos de retención. En los tribunales se publicarán carteles que resuman los derechos según esta ley.
• Un plazo mínimo de encarcelamiento (5 días en una cárcel de condado) para cualquier persona declarada culpable de un delito de violencia doméstica y que haya causado lesiones corporales intencionalmente a otra persona, a menos que el tribunal sentencie a la persona a un período de encarcelamiento no suspendido en una penitenciaría estatal.

El estatuto 626.9541(g)(3) de Florida prohíbe a los proveedores de seguros médicos, de vida y por incapacidad, así como a los proveedores de atención médica dirigida, negarse a emitir, reemitir, renovar o pagar una reclamación; cancelar una póliza, o aumentar las tarifas por el hecho de que la persona asegurada o el solicitante haya sido víctima de violencia doméstica.

Las leyes de Florida han establecido programas de intervención para autores de delitos de violencia doméstica. Generalmente, el tribunal obliga a la persona que maltrata a asistir al programa de intervención para poder obtener la libertad condicional. A partir del 1° de julio de 2002, el programa de intervención para personas que maltratan debe estar certificado según el estatuto 741.32.

Según el Departamento de Cumplimiento de las Leyes de Florida, el 75 % de los autores de violencia doméstica son hombres; por lo tanto, sus esfuerzos iniciales en lo referente a certificación y establecimiento de normas para estos programas se ha enfocado en hombres que cometen actos de violencia doméstica.

El estatuto 790.33 de Florida prohíbe la posesión de un arma de fuego o municiones a cualquier persona que sea objeto de un interdicto judicial por cometer actos de violencia doméstica. Los agentes de policía están exentos de este estatuto y, según la encuesta de 1999 mencionada anteriormente, el 93 % de los floridianos están en desacuerdo con esta exoneración (Departamento Correccional de Florida, 1999).

LEGISLACIÓN DE FLORIDA

En abril de 2002, el gobernador de Florida autorizó legislación que reforzó los estatutos existentes sobre violencia doméstica y enmendó varios estatutos para uniformar la definición de violencia doméstica. Según el estatuto 741.28, la violencia doméstica se define como "cualquier agresión, agresión con agravantes, malos tratos, malos tratos con agravantes, agresión sexual, maltrato sexual, acoso, acoso con agravantes, secuestro, falso encarcelamiento o cualquier delito que ocasione lesiones físicas a un familiar o miembro del hogar por otro familiar o miembro del hogar.

Se entiende por "familiar o miembro del hogar" los cónyuges, ex-cónyuges, parientes consanguíneos o políticos, personas que actualmente viven juntas como familia o han vivido juntas en el pasado como familia, y personas que son padres de un hijo en común, independientemente de que se hayan casado o no. Con la excepción de personas que tienen un hijo en común, los familiares o miembros del hogar deben estar viviendo o haber vivido en el pasado en la misma unidad residencial individual."

La legislación de 2002 reduce la carga a las víctimas de violencia doméstica que buscan órdenes de protección eliminando el cobro administrativo por solicitar interdictos que prohíben el contacto por parte de autores de delitos de violencia doméstica. Esta legislación garantiza además que Florida siga recibiendo fondos del gobierno federal según la Ley sobre Violencia Contra las Mujeres.

La legislación define "violencia durante el noviazgo" como "violencia entre personas que tienen o han tenido una relación continua y significativa de índole romántica o íntima". La existencia de dicha relación se determinará teniendo en consideración los siguientes factores:

1. La relación de noviazgo debe haber existido en el transcurso de los 6 meses anteriores.
2. La naturaleza de la relación debe haber estado caracterizada por la expectativa de afecto o interacción sexual entre los miembros de la pareja.
3. La frecuencia y el tipo de interacción entre los miembros de la pareja debe haber incluido que las personas hayan mantenido su relación con el tiempo y de manera continua.

Aclara que las personas que participan en una relación de noviazgo no están obligadas a haber convivido para tener derecho a un interdicto de protección contra la violencia.

La ley crea una lista de control que los demandantes por violencia doméstica deben sopesar al llenar la petición y otra para que el tribunal la considere antes de emitir una orden. Permite que los defensores de centros para violencia doméstica autorizados, fiscales o personal de cumplimiento de las leyes estén presentes durante las audiencias de los interdictos e impone la grabación de éstas en su totalidad.

Por último, la nueva legislación criminaliza que un demandado se acerque a menos de 500 pies de la residencia del demandante, o a menos de 100 pies del vehículo motorizado del demandante.

REPERCUSIONES EN LA ATENCIÓN MÉDICA

La violencia doméstica tiene un enorme efecto en el sistema de atención médica. Los homicidios, las lesiones, las enfermedades mentales, el abuso de sustancias y el legado de violencia transmitido de una generación a otra pueden estar relacionados con la violencia doméstica. Las mujeres son las consumidoras más frecuentes de servicios de atención médica y las víctimas más comunes de la violencia doméstica. Esto coloca a los proveedores de atención médica en la posición ideal para identificar a las víctimas de violencia doméstica y hacer las recomendaciones apropiadas para protegerlas contra daños ulteriores.

"Dado que se trata de la institución más importante y más visitada en las vidas de las mujeres, el entorno de atención médica puede proporcionar una oportunidad singular para intervenir, convirtiéndola en una de las áreas más nuevas y más fundamentales del movimiento contra la violencia doméstica en la actualidad" (Fondo para la Prevención de Violencia Familiar, 2001).

La vergüenza y el temor que rodean la violencia doméstica acallan a muchas de las víctimas. Las investigaciones demuestran que al menos 4 de 10 incidentes de violencia doméstica no son denunciados a la policía (Durose y col., 2005). Muchas mujeres maltratadas no reportan la VCI a sus médicos ni a ninguna otra persona.

Aunque muchos proveedores de atención médica están pendientes de indicios de posible maltrato infantil, demasiado pocos examinan a las víctimas para detectar VCI. Según una encuesta reciente, una tercera parte de los médicos estadounidenses que participaron dicen que no registran los informes de sus pacientes sobre violencia doméstica, y el 90 % no documenta si las víctimas reciben información u otras formas de apoyo. Una tercera parte de los médicos encuestados reconocieron que no se sentían seguros sobre cómo asesorar a pacientes que notificaron VCI (Gerber, 2005).

Una encuesta de organizaciones de atención médica administrada indicó que menos de una tercera parte de las HMO en Estados Unidos tiene políticas, protocolos, pautas o materiales sobre cómo detectar la violencia doméstica en pacientes (Centro Nacional de Recursos de Salud sobre Violencia Doméstica [National Health Resource Center on Domestic Violence], 1999).

FACTORES DE RIESGO DE LA VIOLENCIA DOMÉSTICA

La pobreza

La pobreza perjudica la salud y el bienestar de innumerables maneras; la exposición a la violencia doméstica es sólo una de ellas. Las investigaciones demuestran que entre el 9 y el 23 % de las mujeres que reciben asistencia social han sido maltratadas en los 12 meses anteriores. Más del 50 % de las mujeres que reciben asistencia social reportan que han experimentado maltrato físico en algún momento de su vida adulta (Lyon, 2000).

Las mujeres pobres que mantienen relaciones con maltrato tienen vidas complicadas e insuficientes recursos para afrontarlas; enfrentan riesgos debidos a la persona que las maltrata así como riesgos a causa de su pobreza. Los riesgos de la persona que las maltrata incluyen lesiones físicas, amenazas y pérdida de seguridad, vivienda e ingresos, y la posible pérdida de sus hijos. Los riesgos resultantes de su pobreza incluyen la falta de acceso a los seguros de salud y atención médica, posiblemente racismo, vecindarios peligrosos y escuelas carenciadas para sus hijos (Davies, 2002).

Estos riesgos plantean dificultades complejas tanto a las mujeres maltratadas como a los profesionales de atención médica y servicios sociales responsables de protegerlas. Intervenir para detener la violencia es sólo el primer paso. También deben abordarse asuntos relacionados con los ingresos, la vivienda y la atención médica (tanto mental como física).

Estrés de los familiares o cuidadores

Las familias que experimentan tensión por enfermedad, desempleo, y consumo de alcohol o drogas tienen mayores probabilidades de experimentar violencia. Esto es particularmente cierto en el maltrato de ancianos, especialmente si la persona mayor es frágil o está deteriorada mentalmente, el cuidador no está bien preparado para desempeñar su función o no se dispone de los recursos necesarios. Los hijos adultos que maltratan a sus padres con frecuencia sufren trastornos mentales y emocionales, alcoholismo, drogadicción y/o problemas financieros que los hacen dependientes del apoyo de los padres.

La violencia es un comportamiento aprendido y crea un doloroso legado en ciertas familias. Estas familias responden a las tensiones o los conflictos con violencia porque no han aprendido ninguna otra forma de reaccionar.

El embarazo

El embarazo también puede iniciar o intensificar la violencia doméstica, especialmente si el compañero está desempleado o ve al niño como un rival que le quitará el tiempo y la atención de la mujer. Se calcula que la violencia se produce entre el 4 y el 8 % de los embarazos y está asociada sobre todo con los embarazos no planificados. Más de 300,000 mujeres al año experimentan VCI durante su embarazo (Gazmararian y col., 2000). El maltrato puede ocasionar abortos espontáneos, partos prematuros, bebés con bajo peso al nacer u otras lesiones al feto en desarrollo. Además, el estrés relacionado con el maltrato también puede hacer que las mujeres embarazadas continúen ciertos hábitos perjudiciales como fumar o consumir drogas o alcohol.

Los investigadores del CDC encontraron que el homicidio fue una de las principales causas de muerte por lesiones en mujeres durante o después del embarazo en Estados Unidos en la década de los 90 (Chang y col., 2005). Entre los factores de riesgo de homicidio relacionados con el embarazo se encuentran: edad menor de 20 años, raza negra y cuidados prenatales tardíos o inexistentes. Las armas de fuego fueron el método más común de homicidio. En estudios previos efectuados en Maryland y Massachusetts se identificó también el homicidio como una de las principales causas de muerte relacionadas con el embarazo (Horon y Cheng, 2001; Nannini y col., 2002).

Incapacidad y discapacidad

Las personas con incapacidades pueden correr un mayor riesgo de VCI, especialmente de violencia sexual, que las personas sin incapacidades. La violencia sexual incluye el abuso sexual, la agresión sexual y las violaciones. Se define incapacidad como "limitaciones en la función física o mental, ocasionadas por una o más afecciones de salud, para llevar a cabo tareas y roles definidos socialmente que generalmente se espera que las personas sean capaces de realizar" (Instituto de Medicina, 1991).

La ley de Florida (capítulo 415 F.S.) clasifica a las personas con incapacidades que no pueden prestarse suficientes cuidados y protección a sí mismos como adultos vulnerables y requiere que los proveedores de atención médica denuncien sospechas de maltrato, negligencia o explotación a la línea directa de ayuda para malos tratos (Abuse Hotline) de Florida. Remítase a la sección Requisitos de notificación de violencia doméstica en Florida, más adelante.

Según el CDC, entre el 25 y el 67 % de los adultos con discapacidades cognitivas son víctimas de violencia sexual. Los índices de violencia sexual en mujeres con incapacidades oscilan entre el 51 y el 79 %. Los índices comunicados oscilan entre el 4 y el 6 % para niños adolescentes con incapacidades, y están cerca del 24 % en niñas adolescentes con incapacidades.

Las investigaciones señalan que las mujeres con incapacidades tienen índices de VCI similares a los de las mujeres sin incapacidades. Sin embargo, las que sufren alguna incapacidad son objeto de maltrato por períodos de tiempo más largos. Tener una incapacidad limita las opciones de una mujer para escapar o resolver la situación. Por ejemplo, si el compañero agresor retiene equipos necesarios, tales como una silla de ruedas, o se niega a ayudar a la mujer a vestirse o levantarse de la cama, eso impide el acceso a programas que podrían contribuir a poner fin al maltrato (Nosek y col., 2001).

Las mujeres infectadas con el VIH también pueden correr un mayor riesgo de ser víctimas de VCI. Según el Centro Nacional de Información sobre la Salud de la Mujer (National Women's Health Information Center), muchas mujeres portadoras del VIH comunican que han sido víctimas de maltrato psicológico o físico o abuso sexual en algún momento después de su diagnóstico.

DETECCIÓN Y EVALUACIÓN

Cada centro de salud que atienda a mujeres, niños y ancianos debe hacer pruebas para detectar posible violencia doméstica. No es necesario que el proceso de detección sea prolongado. De hecho, los investigadores han desarrollado una prueba de evaluación eficaz de dos minutos para la detección precoz del maltrato de mujeres (Brown y col., 1996) (tabla 1). La prueba de detección puede ser parte de la entrevista de ingreso o incluirse en la historia clínica escrita.

TABLA 1

HERRAMIENTA DE DETECCIÓN DE MALTRATO EN MUJERES

Pregunta	Ponga un círculo en la respuesta más adecuada
1. En general, ¿cómo describiría su relación?	mucha tensión	un poco de tensión	sin tensión
2. Usted y su pareja, ¿resuelven discusiones con...	grandes dificultades	un poco de dificultades	sin dificultades
3. Las discusiones, ¿la hacen sentirse humillada o mal consigo misma?	a menudo	a veces	nunca
4. Las discusiones, ¿generan golpes, patadas o empujones?	a menudo	a veces	nunca
5. ¿Siente temor por lo que dice o hace su pareja?	a menudo	a veces	nunca
6. ¿La ha maltratado físicamente alguna vez su pareja?	a menudo	a veces	nunca
7. ¿La ha maltratado psicológicamente alguna vez su pareja?	a menudo	a veces	nunca
8. ¿Ha abusado de usted sexualmente alguna vez su pareja?	a menudo	a veces	nunca
Fuente: Centro para Estudios en Medicina Familiar, n.d.

Indicios y síntomas relacionados con la VCI

Los proveedores de atención médica deben estar pendientes de los indicios y síntomas que puedan ser consecuencia de la VCI. Debe tomarse nota de demoras en buscar atención médica, faltas a las citas y explicaciones imprecisas o incongruentes de las lesiones o la presencia de quejas somáticas no específicas. Es común la depresión y el aislamiento social, así como el abuso de sustancias y el consumo de alcohol o drogas.

Durante la cita, preste atención a la posible falta de contacto visual y/o la presencia de un esposo o novio renuente a dejar a la mujer sola con el proveedor de atención médica. Los intentos de suicidio pueden estar directamente relacionados con la VCI.

Durante el chequeo, busque lesiones en muchas áreas del cuerpo, especialmente la cara, la garganta, el cuello, el tórax, el abdomen y los genitales. Tome nota de cualquier magulladura, quemadura o herida que tengan forma de objetos como dientes, manos, cinturones o puntas de cigarrillos. Esté pendiente de heridas por punciones, fracturas y luxaciones, y cicatrices en la vulva o el recto. Esté consciente de que la mujer podría ponerse un guante o media para esconder una escaldadura en la mano o el pie.

Documentación de sospechas de violencia doméstica

Es esencial documentar de forma fidedigna y cabal las lesiones de la paciente en casos de sospecha de maltrato, porque la información puede servir como prueba objetiva de terceros en procesos judiciales. Por ejemplo, las historias clínicas pueden ayudar a las víctimas a obtener una orden de restricción, o a tener derecho a vivienda pública, asistencia social, seguro médico y de vida, y ayuda con asuntos de inmigración.

Para ser admisible en un tribunal de justicia, la documentación médica debe contener la siguiente información (Isaac y Enos, 2001):

• Fotografías de las lesiones, tomadas durante el examen inicial.
• Mapas corporales que documenten el grado y la ubicación de las lesiones.
• Una descripción del comportamiento de la paciente (si estaba llorando, enojada, agitada, contrariada), que incluya un registro de sus comentarios respecto al origen de las lesiones. Las palabras textuales de la víctima deben ir rodeadas de comillas o estar identificadas por frases como "la paciente declara" o "la paciente informa".
• Cualquier descripción en la que la paciente identifique a la persona que la maltrató, como por ejemplo: "mi novio me dio una patada".
• La hora del día en que se examinó a la paciente y, de ser posible, el tiempo transcurrido desde que se produjeron las lesiones. Por ejemplo, "la paciente dice que anoche su esposo le dio un puñetazo."
• Letra claramente legible. Con demasiada frecuencia, la mala letra de los médicos y las enfermeras en las historias clínicas hace que la documentación sea inadmisible como prueba.

Los profesionales médicos deben evitar frases como "la paciente pretende que" o "la paciente dice que supuestamente" que ponga en duda la confiabilidad de la víctima. También debe evitarse usar términos judiciales como "el supuesto perpetrador" o el "agresor." No deben usarse términos concluyentes como "agresión con lesiones" o "violencia doméstica" al documentar un caso, sino dejar que los hechos objetivos presentes en el expediente hablen por sí mismos.

REQUISITOS DE NOTIFICACIÓN EN FLORIDA

Maltrato o abuso infantil

El capítulo 39 de los estatutos de Florida ordena a cualquier persona que sepa, o que tenga motivos razonables para sospechar, que un niño es objeto de malos tratos o abuso, abandono o negligencia por parte de uno de sus padres, tutor legal, cuidador u otra persona encargada del bienestar del niño que notifique inmediatamente dichos conocimientos o sospechas a la línea directa de ayuda para malos tratos de Florida del Departamento de Niños y Familias (Department of Children and Families): 1-800-96-ABUSE (1-800-962-2873); Fax (800) 914-0004.

Se exigirá a todos los profesionales de salud que den su nombre al personal de la línea directa de ayuda. El nombre del informante se ingresará en el expediente del informe pero tendrá carácter confidencial, según lo dispuesto en el estatuto 39.202, F.S.

A menos que se cuente con el consentimiento escrito del informante, no se podrá divulgar el nombre de ninguna persona que notifique maltrato o abuso, abandono o negligencia infantil a ninguna otra parte salvo los empleados del departamento encargado de proporcionar servicios de protección a los niños, la línea directa central de ayuda en caso de malos tratos, las autoridades policiales o el procurador general del estado correspondiente. Esto no prohíbe la citación de una persona que notifique maltrato o abuso, abandono o negligencia infantil cuando el tribunal de justicia, el procurador general del estado o el departamento lo consideren necesario, siempre y cuando se evite divulgar el hecho de que esa persona realizó la notificación.

El proveedor de atención médica debe estar preparado para describir:

• El nombre, la dirección o ubicación, la edad aproximada, la raza y el sexo de la víctima
• Señales o indicios de daños o lesiones, incluyendo una descripción física de ser posible
• Parentesco o relación del supuesto perpetrador con la víctima, de ser posible. Aunque se desconozca el parentesco o relación, debe tomarse un informe si se cumplen los demás criterios de notificación.

Maltrato de adultos vulnerables

Tal como se mencionó anteriormente, las leyes de Florida requieren que los proveedores de atención médica comuniquen sospechas de maltrato de adultos vulnerables a la línea directa de ayuda para malos tratos de Florida. Todos los informes son confidenciales, incluso el nombre del informante. El cuadro 1 contiene una lista de las ocupaciones que tienen la obligación de notificar sospechas de maltrato de adultos vulnerables.

Maltrato del compañero íntimo

El estatuto 790.24 de Florida exige a los proveedores de atención médica que notifiquen heridas o lesiones posiblemente mortales o causadas por balas. Obviamente, esto no abarca la mayoría de las lesiones que surgen en incidentes de VCI. Sin embargo, notificar sospechas de violencia doméstica sin haber obtenido el consentimiento informado de la mujer constituye una falta de ética y podría provocar represalias por parte del agresor.

Maltrato de ancianos

El estatuto de Florida exige que todos los profesionales de salud, incluidos los empleados de centros de cuidados a largo plazo, notifiquen casos de certeza o sospecha de maltrato de ancianos.

INTERVENCIONES PARA PACIENTES Y SUS FAMILIAS

Cuidado de la mujer maltratada

Comience por creerle a cualquier mujer que admita ser víctima de maltrato. Ella ha demostrado confianza y valor para revelar los hechos. Una entrevista efectuada con habilidad y sin emitir juicios puede ayudar a formar lazos de confianza y establecer una relación terapéutica. Holtz y Furniss (1993) desarrollaron pautas para el cuidado de una mujer maltratada, denominadas el esquema ABCDES (por sus siglas en inglés):

A     Asegure a la mujer que no está sola. El aislamiento al que la ha sometido su compañero agresor le impide comprender que otras mujeres están en una situación similar y que los proveedores de atención médica pueden ayudarla.

B     Exprese la creencia ("belief") de que la violencia contra la mujer es inaceptable en cualquier situación y que ella no tiene la culpa.

C     Garantícele la plena confidencialidad. Es posible que ella tema (y con razón) que la pareja busque vengarse.

D     Documente el caso a fondo (lea más arriba).

E     Eduque a la mujer sobre el ciclo de violencia (cuadro 2), la probabilidad de que se repitan los actos violentos y sus opciones para poner fin a los malos tratos.

S     Seguridad. Ayude a la mujer a formular un plan de acción para terminar o continuar la relación (lo cual muchas mujeres hacen por diversas razones). Ofrezca información sobre recursos disponibles, tales como números de líneas directas de ayuda y refugios. Sugiérale que prepare un maletín de escape con artículos personales y lo esconda o lo deje con un vecino. Si es posible, la mujer debe tener un llavero adicional con copias de las llaves del automóvil y la casa, así como dinero y cualquier documento legal necesario para fines de identificación.

Las mujeres con niños deben llevarlos consigo para impedir que el agresor los maltrate o los retenga como rehenes. Una mujer involucrada en una relación con un compañero agresor hacía que sus hijos se acostaran con los zapatos puestos para poder escapar de un momento a otro si su padre alcohólico se volvía violento. Ella los entrenó para que corrieran a casa de los vecinos y les pidieran que llamaran a la policía. Los niños cuyas madres son objeto de malos tratos necesitan ayuda para protegerse a sí mismos. Dependiendo de su edad, los niños pueden:

• Aprender cuándo es más probable que se produzca el ciclo de violencia.
• Reconocer las claves que sugieren que el agresor se está enojando.
• Observar los indicios de consumo de alcohol o abuso de drogas por parte del agresor.
• Evitar comportamientos que pueden empeorar la tensión del agresor.
• Evitar áreas de la casa donde suele producirse la violencia.
• Irse de la casa cuando comienza la violencia doméstica.
• Hacer arreglos para quedarse con un amigo o pariente y ser sinceros sobre lo que está pasando.

COSTOS Y REPERCUSIONES EN LAS POLÍTICAS

La violencia doméstica es altamente costosa para sus víctimas y las familias, las comunidades y la sociedad en general. En términos humanos, los costos son imposibles de cuantificar. La violencia y las lesiones, detenciones y hostigamiento que ésta origina pueden acabar con la salud, la familia y la vida misma.

En términos económicos, los costos de la VCI contra las mujeres son exorbitantes, y llegaron a superar los $8.3 mil millones en 2003 (CDC, 2005). Estos costos comprenden $460 millones por violaciones, $6.2 mil millones por agresión física, $461 millones por acoso y $1.2 mil millones en el valor de las vidas perdidas (Max y col., 2004). En promedio, el costo por atención médica de las mujeres que son víctimas de violencia doméstica es $483, en comparación con el de los hombres que equivale a $83.

Este estudio encontró que la VCI contra las mujeres originó más visitas a salas de emergencia y hospitalizaciones que en el caso de víctimas masculinas (Arias y Corso, 2005). Es probable que la prevención de violencia doméstica y la identificación y tratamiento precoces de las víctimas beneficien a todos los sistemas de atención médica a largo plazo, y eliminen una gran parte del dolor y el sufrimiento de las personas que sobreviven a la VCI.

Healthy People 2010 nombró a las lesiones y la violencia como uno de los diez principales indicadores utilizados para determinar la salud de los Estados Unidos durante los primeros diez años del siglo XXI. Los profesionales de la salud pueden influir enormemente en la evolución hacia el fin de esta costosa y destructiva epidemia y la transmisión de la violencia de una generación a la siguiente.

RECURSOS COMUNITARIOS, ESTATALES Y NACIONALES

La mayoría de las comunidades cuentan con organismos que ofrecen servicios de protección para niños o adultos a los que deben notificarse los casos de certeza o sospecha de maltrato. Al final de este curso hay una lista de recursos que incluyen líneas directas de ayuda y sitios Web sobre violencia doméstica que pueden ser de utilidad para el profesional de salud que busca más información sobre este tema.

Posted July 31, 2006

Expires September 1, 2008

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